La acupuntura, a examen

Un aura de confusión rodea a la acupuntura. No está clara su historia ni las bases de su funcionamiento y, sobre todo, no está clara su supuesta eficacia. Más allá del efecto placebo, los estudios científicos (ya casi 4.000) tratan de examinar su verdadera utilidad.

Este reportaje es una colaboración de Jesús Méndez con la revista Estar Bien de Muy Interesante, donde fue publicado originalmente.

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Todo un aura de confusión rodea a la acupuntura, esa práctica milenaria china. La hay en su historia, porque no se sabe bien cuándo empezó ni la importancia que llegó a tener. La hay en cuanto a sus técnicas, porque a las tradicionales agujas se le suma también el uso de corrientes eléctricas, de láseres o de hierbas que calientan los puntos escogidos. Y, sobre todo, hay confusión en cuanto a su eficacia.

Los estudios modernos están tratando de examinar su verdadera utilidad, más allá de un teórico efecto placebo. Tras casi cuatro mil ensayos clínicos hay países como el Reino Unido que han aprobado su uso para indicaciones muy concretas, generalmente relacionadas con el dolor. Resulta evidente que no es la panacea que los textos milenarios defendían, pero incluso para los pocos usos aprobados existen dudas más que razonables.

Mientras su demanda parece ir imparablemente en aumento, este artículo pretende ofrecer un poco de (crítica) luz.

Una controvertida historia de siglos

La acupuntura parece tener sus orígenes hace aproximadamente tres mil años, aunque en realidad el primer texto que la cita no aparece hasta el siglo III antes de Cristo, en el que se conoce como el Canon del Emperador Amarillo. Sus bases parecen venir de prácticas rituales del Neolítico, en las que eran frecuentes ciertos rituales de sangre, tatuajes mágicos y piercings prehistóricos.

Mao Zedong, responsable del nuevo auge de la acupuntura en China

El uso de agujas forma parte de la medicina tradicional china, pero la historia dice que nunca resultó ser una de las prácticas mejor valoradas por allá. Fue abandonada durante siglos durante la Edad Media, y trató de prohibirse durante el siglo XIX. Si ahora es tan conocida es en parte por una estrategia del líder comunista Mao Zedong. Aunque el propio Mao reconoció no creer en ella, fue la forma que encontró de ofrecer algún tipo de servicio asequible y barato a una población de lo más necesitada en la China que sobrevivió a la guerra contra Japón. Ya de paso, la iniciativa le servía para reforzar el dañado sentimiento nacionalista.

La estrategia tomó alas en los años 70 por medio del periodista del New York Times James Reston, que acompañaba en su visita al presidente Nixon. En esos días Reston sufrío un ataque de apendicitis, por lo que tuvo que operarse de urgencia. Al día siguiente, un acupuntor le trató buscando aliviar los dolores postoperatorios. Su reportaje sobre el episodio fue la puerta de entrada de la acupuntura en los Estados Unidos y, aún hoy, muchos artículos se refieren al texto como si hubiera relatado una cirugía sin anestesia, como si las agujas hubieran permitido una operación indolora.

Con esta rocambolesca historia, ¿a qué se debe el éxito de la acupuntura? ¿Es en alguna medida útil? ¿En qué se basa?

Qué hay de cierto en los puntos de acupuntura, la energía y los meridianos

Los puntos de acupuntura pueden sumar hasta mil posiciones diferentes

Para la medicina tradicional china, la acupuntura se basa en la existencia de una energía universal denominada Qi, que circula por nuestro cuerpo a través de un sistema de canales llamados meridianos. Existen doce canales a ambos lados (en referencia a las casas del zodiaco) más dos centrales. Las enfermedades se producen porque existe un bloqueo de esta energía, pero la obstrucción puede liberarse mediante la manipulación de los llamados puntos de acupuntura. Estos son, en principio, 365 como los días del año, aunque los textos clásicos solo citan 361. Hay además otros llamados extraordinarios, que suman hasta mil. Y aparte de la acupuntura tradicional con agujas existen múltiples métodos como la electroacupuntura, la acupuntura mediante láser, la auriculoterapia o la llamada moxibustión, en la que se calientan los puntos mediante la hierba artemisa china.

La acupuntura tiene también muy en cuenta la información del pulso. “Simplemente tomándolo en la arteria radial (a nivel de la muñeca) pueden identificar problemas incluso del bazo”, comenta Víctor Javier Sanz, cardiólogo y autor del libro “La acupuntura ¡vaya timo!”. “Lo curioso es que cuando lo describieron pensaban que era un órgano de la digestión, pero no tiene nada que ver. De hecho, los puntos que liberan el canal del bazo parecen poder curarlo todo: ¡tienen hasta cien indicaciones!”, critica.

Desterrada la opción de la existencia de una energía Qi, las técnicas modernas han tratado de averiguar alguna característica común y especial que defina a los puntos de acupuntura. Se propusieron teorías como que presentan una mayor densidad de vasos sanguíneos o de fibras nerviosas, o que ofrecen una resistencia diferente a la conducción de la electricidad. Ninguna de ellas ha sido consistentemente probada.

El mecanismo más estudiado y comentado por el que podría actuar es porque provoca la liberación de endorfinas y encefalinas, moléculas de la familia de los opioides (como lo es la morfina). Sin embargo, cuando se analizaron con detalle los estudios, se comprobó que en realidad esto solo sucedía cuando se empleaba la electroacupuntura. “Es cierto que la mayoría de los trabajos solo lo encontraban en estos casos, pero últimamente se está investigando también cómo la deformación del tejido conjuntivo por la aguja podría provocarlo”, comenta Rafael Cobos Romana, médico adjunto en la Clínica del Dolor del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla, uno de los pocos hospitales públicos en España donde se ofrece la acupuntura como servicio para ciertos tipos de dolor crónico. Cobos es, además, director científico del título de Experto Universitario de Acupuntura y Moxibustión en la universidad Pablo de Olavide, también en Sevilla.

Portada del reportaje en la revista Estar Bien, de Muy Interesante

“El problema es que la liberación de endorfinas no viene de la acupuntura, sino de la aplicación de electricidad”, comenta Sanz. “Eso se conoce, se debe a la estimulación de unas fibras nerviosas particulares, pero los partidarios de la acupuntura mezclan los resultados con toda su teoría general y así la justifican”.

“Es lo mismo que sucede con la punción seca”, continúa, “una técnica de fisioterapia ·que usa agujas en los llamados puntos gatillo para aliviar ciertos tipos de dolor muscular. Está demostrada su eficacia y se sabe que actúa a través de receptores del neurotransmisor acetilcolina, pero su uso es para una indicación concreta y no tiene nada que ver con la teoría general de la acupuntura. Algunos puntos coinciden, sí, ¡pero con tantos como están descritos lo raro sería que no lo hicieran!”, apunta. Según escribe Eznard Ernst, profesor emérito de Medicina Complementaria en la universidad de Exeter y uno de los azotes de este tipo de prácticas: “Si uno se creyera los textos modernos de acupuntura, no habría ni un lugar en nuestra superficie corporal que no fuera un punto de esta técnica”.

La acupuntura moderna es, por tanto, una mezcla de procedimientos e indicaciones confusas que algunos de los que la promueven extienden desde el dolor hasta la enfermedad de Alzheimer, los infartos o incluso el autismo. Bajo este desorden, y tras casi 4.000 trabajos estudiando su eficacia, hay instituciones médicas que amparan su uso en determinados casos, así como una gran corriente crítica que le niega cualquier tipo de utilidad más allá de un controvertido efecto placebo. ¿Podemos sacar algo en claro?

Los usos aprobados, las limitaciones y las críticas

En el año 1996, la Organización Mundial de la Salud publicó un cuestionadísimo informe en el que se afirmaba que la acupuntura se había mostrado eficaz en hasta 28 indicaciones. La mayoría tenían que ver con procesos dolorosos, pero no solo: se incluían también otras como el ictus (infarto cerebral), la hipertensión, la depresión o incluso la infección por disentería. Aunque concluían que solo las autoridades de cada país podían determinar las condiciones para las que se recomendaban, fue la piedra en la que se basaron muchos de sus partidarios para defender su utilidad.

Según escribe Steven Novella, neurólogo y fundador de la plataforma “Ciencia basada en la evidencia”, “el informe es más un producto de propaganda que una revisión científica. El problema fundamental es que sus autores son ellos mismos acupuntores”. Por ejemplo, los cinco estudios incluidos para analizar la eficacia en el ictus eran “metodológicamente inadecuados. Y lo mismo sucedía con el resto de casos”.

Edzard Ernst, “azote” de las medicinas alternativas

De entre todas esas indicaciones, la prestigiosa iniciativa de prácticas médicas NICE, en el Reino Unido, solo recoge su eficacia para las migrañas y el dolor de cabeza tensional. Antes aprobaba también su uso para el dolor lumbar de espalda, pero lo retiró ante las críticas y la evidencia de nuevos estudios. En España, un informe no vinculante del Ministerio de Sanidad en 2011 sostenía su eficacia para las náuseas y vómitos tras la cirugía o por la quimioterapia, así como para el dolor dental postoperatorio. Y abría la puerta a su posible utilidad para las cefaleas y el dolor lumbar.

Para Sanz, muchas de estas iniciativas “se deben a grupos de presión, a intereses de tipo político y económico”. Acertadas o equivocadas, muchas de las conclusiones las basan en datos aportados por la fundación Cochrane, una organización sin ánimo de lucro que recopila estudios y los analiza en conjunto, buscando tomar decisiones basadas en la evidencia. Según Xavier Bonfill, director del centro Cochrane Iberoamericano, “hay indicios de su posible eficacia para algunas indicaciones, pero no para la gran mayoría de las que se proponen”.

Logotipo de la fundación Cochrane, adalid de la Medicina Basada en la Evidencia

En realidad, incluso para las que presentan mayor evidencia, las conclusiones suelen ser que se necesitan más y mejores estudios que la confirmen. De las más de 40 indicaciones recogidas por Cochrane en 2017, no parecía haber pruebas suficientes que justificasen su uso en ningún caso, según recoge Ernst. Las más cercanas eran los dolores articulares por osteoartritis y el dolor lumbar. Sin embargo, para la primera el beneficio no parecía clínicamente relevante, y para la segunda no podía descartarse que se debiera a la baja calidad de los estudios.

Según Cobos, tampoco en la medicina convencional “hay indicaciones al 100% de seguridad, e incluso hay cosas peores aprobadas”. En opinión de Bonfill, crítico también con los procesos de evaluación que siguen a veces algunas terapias más estándar, “es cierto que hay aprobaciones que no siguen los criterios de calidad necesarios, pero eso no debería servir para relajarnos, sino para exigir lo adecuado siempre”.

En la web de la clínica privada de Cobos se ofertan servicios de acupuntura que incluyen la cefalea y el dolor lumbar, pero también otros como el insomnio, algunas alergias o la mejora de la eficacia en los tratamientos de fertilidad. La última revisión Cochrane dice al respecto de esta última que no supone un beneficio y que, a falta de nuevos estudios, no debería ofrecerse. Según Cobos, “nosotros no prometemos milagros, pero podría ayudar. Seguro que la Cochrane cambia de opinión cuando aparezcan cuatro estudios positivos”.

¿Por qué cuesta tanto sacar conclusiones sobre la acupuntura, incluso cuando algunos estudios apuntan a su eficacia? Los críticos, entre otras, apuntan cuatro razones principales:

  • Lo que hoy día se denomina acupuntura es en realidad una mezcla de técnicas que en muchos casos poco tienen que ver. Muchos informes las juntan, lo que dificulta las valoraciones.
  • Buena parte de las publicaciones provienen de China, donde hay un sesgo importantísimo. El 99% de los estudios que vienen de allí son positivos, lo que hace dudar de su transparencia.
  • Suele haber una correlación inversa con la calidad del estudio. Cuanto mejor está diseñado, menor tiende a ser la eficacia mostrada por la acupuntura. Para Sanz, ese hecho es un “predictor de efecto nulo”.

El cuarto problema o el efecto placebo

El efecto placebo es el curioso proceso por el que un paciente siente que mejora a través de un tratamiento inerte, que nada tiene que ver con su enfermedad. Para saber la eficacia de una terapia per se —independientemente de este efecto— existen estudios llamados de doble-ciego, donde ni el médico ni el paciente conocen si el tratamiento es real o se trata de un simulacro. A la eficacia de la terapia se le resta la que se observa con el proceso ficticio, para así saber si actúa independientemente del placebo. En el caso de la acupuntura se han probado métodos variados, desde palillos que simulan agujas (pero que no se introducen en la piel) hasta dispositivos retráctiles. En todos ellos, sin embargo (como también sucede con las cirugías), quien lo practica sabe si está realizando una acupuntura real o no, lo que puede condicionar su actitud y comportamiento. Incluso, según Sanz, “en muchos casos los pacientes pueden reconocerlo”.

Empleo de agujas placebo, que simulan el “pinchazo”

Aun con estas limitaciones, hay una tendencia clara. Por ejemplo, en los estudios de dolor: cuando se introduce la acupuntura placebo, la diferencia con la real o bien no existe o bien es mucho menor que en los estudios en que solo se compara con no hacer nada. Los defensores basan sus argumentos en que para ciertas indicaciones se mantiene una diferencia. Los detractores advierten que esta es clínicamente insignificante, y que ni siquiera puede descartarse que sea parte del placebo que el diseño de los estudios no puede evitar.

Otro argumento de los críticos es que en la mayor parte de las ocasiones donde podría haber dudas de su eficacia no hay criterios objetivos de respuesta. Suelen ser indicaciones subjetivas, basadas solo en síntomas, lo cual está muy lejos de la panacea que muchas veces se vende bajo el paraguas de la medicina tradicional china.

Cobos Romana reconoce que, “como en toda interacción médico-paciente, hay una parte de placebo, pero para varias indicaciones la acupuntura consigue algo más que este efecto”. En su opinión, “lo fundamental es que se apliquen en un entorno médico por profesionales preparados, porque el mayor peligro es que abandonen otros tratamientos necesarios”. Sanz, sin embargo, aboga por su prohibición: “no hay ninguna evidencia de su utilidad, y conlleva riesgos de los que no se suele hablar”. Además del posible abandono de tratamientos más convencionales y en muchas situaciones irremplazables, las estadísticas recogen que en el 10% de los casos se producen efectos secundarios leves y que en ocasiones los pinchazos “pueden provocar complicaciones graves, como neumotórax o taponamientos cardiacos”.

Las revisiones de la fundación Cochrane suelen acabar con esta frase: “más estudios son necesarios”. Los críticos con la acupuntura puntualizan: “si después de más de 3.000 estudios no puedes llegar a una decisión clara, eso seguramente te está diciendo algo”.

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(Y además)

La acupuntura en España y el problema de la atención

Un informe de 2008 aseguraba que aproximadamente el 7% de la población española había recurrido alguna vez a la acupuntura o a la medicina tradicional china, aunque ese porcentaje parece estar yendo en aumento.  Una encuesta de 2017 reveló que el 60% de los españoles confía en mayor o menor medida en su utilidad. Y según la Asociación Colegial de Médicos Acupuntores de Madrid existen unos 1.200 médicos con titulación oficial de acupuntor y otros 1.500 con titulación de alguna universidad china.

Un estudio de 2016 analizó los motivos por los que los profesionales de la salud en España deciden formarse en acupuntura. Entre las razones principales estaban el disponer de más recursos terapéuticos, pero también una atracción por la filosofía china y por una mayor humanización de la medicina. Este es uno de los motivos por los que muchos pacientes requieren o acuden a terapias alternativas, últimamente rebautizadas como complementarias: la búsqueda de una atención que en ocasiones no encuentran en una medicina convencional de horarios apretados.

“Estoy de acuerdo en que se necesita una mayor inversión en la sanidad y una mayor educación que mejore las habilidades de comunicación de los médicos”, reconoce Sanz, para quien “la relación médico-paciente no es que sea importante, es que es sagrada”. Pero eso “no es motivo para reconocer este tipo de terapias”. O como sostiene Ben Goldacre, autor de los conocidos libros Mala Ciencia y Mala Farma: “el hecho de que pueda haber fallos en el diseño de los aviones no implica que existan alfombras voladoras”.

Publicado por Jesús Méndez

Escritor y periodista científico. MD, PhD

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