Cáncer de próstata: el enemigo silencioso

El cáncer de próstata es un enemigo particular. Cuando se analizan datos de autopsias resulta que al menos la mitad de los hombres de más de 80 años esconden un cáncer de próstata, aunque no haya dado ningún signo de alarma, aunque no haya sido el responsable de la muerte. Estas son sus características y sus peculiaridades. Algo de lo que conocemos de él, lo que se hace para combatirlo y lo que se espera que vendrá.

Este artículo es una colaboración de Jesús Méndez con la revista Muy Salud, donde fue publicado originalmente con el título: Vigila tu próstata

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Es, ante todo, un enemigo particular. Cuando se analizan datos de autopsias resulta que al menos la mitad de los hombres de más de 80 años esconden un cáncer de próstata, aunque no haya dado ningún signo de alarma, aunque no haya sido el responsable de la muerte. Tiene, además, una genética de lo más singular: acumula pocas mutaciones, y estas suelen ser de lo más variadas; nada que ver con otros de los tumores más frecuentes como los de colon, los de pulmón, incluso con los de mama. Y es, curiosamente, el único tipo de cáncer para el que existe una vacuna aprobada. Aunque su eficacia fuera moderada. Aunque la compañía que la fabricaba terminara por quebrar.

Estas son sus características y sus peculiaridades. Algo de lo que conocemos de él, lo que se hace para combatirlo y lo que se espera que vendrá.

Un enemigo lento, pero ubicuo y silencioso 

La próstata, una pequeña glándula

La próstata es una pequeña glándula, de forma parecida a una castaña, que se encuentra justo debajo de la vejiga de los hombres. Aunque no es un órgano vital, su función no es en absoluto baladí: participa en la producción del líquido seminal, el líquido que baña, protege y nutre a los espermatozoides. Pero más que por su papel, la próstata suele ser conocida por los problemas que puede acarrear, porque no son ni mucho menos infrecuentes, y porque uno de ellos es el cáncer.

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres en España (y en todo el mundo). Son tantos los casos que, a pesar de que muchos de los enfermos acaben falleciendo en realidad por otras causas, supone la segunda causa de muerte por cáncer entre los hombres españoles. “Se suele decir que es un tumor indolente (“perezoso”, que no suele provocar daños), pero esto es un error”, afirma Antonio Alcaraz, jefe del servicio de urología en el Hospital Clínic de Barcelona. “Lo que sucede es que suele ser de curso lento, que es algo diferente. Y además genera poca alarma social, porque tiende a suceder en hombres ya mayores”.

Una de sus peculiaridades es que apenas produce síntomas, de ahí que tantos hombres mueran con él, ajenos a su presencia. Si lo hace, y como todo obedece a una razón, estos tienen que ver con dónde se encuentra la próstata: justo bajo la vejiga, abrazando a la uretra. Es por esto que dará lugar a problemas al orinar: incontinencia, escozor, disminución del flujo. ¿Lo malo? Que si aparecen síntomas es porque suele estar en una fase avanzada, donde la curación es menos probable. ¿Lo bueno? Que la mayoría de estos síntomas no suelen deberse a un tumor, sino a una hiperplasia benigna de próstata, un agrandamiento incómodo pero inofensivo. Y de ahí la necesidad de tener pruebas que detecten el cáncer antes de que dé la cara, de ahí la necesidad de la detección precoz o screening. Y de todo ello sus ventajas y sus problemas.

La detección precoz: sus beneficios… y sus riesgos 

Para las campañas de screening, lo ideal sería tener un marcador que fuera completamente sensible y específico, esto es, que siempre que hubiera un cáncer lo detectara y a la vez que nunca se confundiera, que nunca le dijera a una persona sana que no lo estaba. Pero esto no existe. Lo más parecido que se ha encontrado para el cáncer de próstata es el llamado Antígeno Específico Prostático (PSA, por sus iniciales en inglés), una molécula producida por la próstata que se dispara cuando esta comienza a crecer (en especial si crece debido a un tumor).

Test de PSA

Pero el PSA no es perfecto. Se eleva a veces en personas sanas, depende de la edad, y aumenta también con la hiperplasia benigna de próstata. De hecho, según los valores que se escojan, hasta el 80% de los tests considerados positivos (que hacen sospechar un cáncer) proceden de gente sana. Hasta hace poco se recomendaba hacer análisis periódicos de PSA en sangre, preferiblemente junto con un tacto rectal, a todos los hombres hasta que fallecían. Hoy ya no es así: “los últimos datos apuntan a que solo se deberían hacer hasta aproximadamente los 70-75 años”, asegura Juan Morote, jefe del servicio de urología del hospital Vall d´Hebron, en Barcelona. Así se consigue evitar parte del sobrediagnóstico y del sobretratamiento: confundir a personas sanas con enfermas —con el coste psicológico que conlleva— así como tratar a enfermos que muy posiblemente no lo necesitaran, pues acabarían falleciendo por otras razones sin haber siquiera sospechado la existencia del tumor. En el fondo se trata de buscar un equilibrio bajo una espada de Damocles: hacia un lado se corre el riesgo de hacer sufrir a una gran cantidad de personas procesos y/o efectos secundarios por los que de no hacerse el test no deberían pasar. Por el otro está la amenaza de que otros (muchos menos, eso sí) fallezcan por un cáncer que podría haberse tratado con anterioridad.

Hoy en día, buscando ese equilibrio óptimo, lo recomendado es “hacer un primer análisis hacia los 40 años”, comenta Alcaraz. “Ese análisis servirá de punto de partida para estimar cada cuánto deberán realizarse los siguientes. En condiciones de bajo riesgo, bastará con repetirlo cada 8 años hasta alcanzar los 70”.

Tras el screening, el diagnóstico: ¿y ahora qué? 

Si los niveles del PSA hacen levantar sospechas, el siguiente paso suele ser hacer una biopsia: tomar una muestra de la próstata para confirmar si existe tumor o no. Hasta hace no mucho, esta técnica tampoco era la panacea: hasta el 30% de las biopsias daban resultados falsos negativos, es decir, que no mostraban el tumor aunque existiera. Ahora los resultados han mejorado mucho, en especial gracias a las nuevas imágenes por resonancia magnética, que no sólo “detectan muy bien los tumores agresivos”, comenta el doctor Morote, sino que “permiten dirigir la biopsia de una forma mucho más precisa”, añade Alcaraz.

La cirugía, una de las opciones de tratamiento

Si se confirma la existencia del tumor, llega el momento de valorar los pros y los contras de los diferentes tratamientos. Para ello se tiene en cuenta la edad y lo que se conoce como el índice de Charlson, un compendio de variables que permite estimar las probabilidades de seguir con vida pasados diez años. También se tienen en cuenta, claro está, las características del tumor: lo avanzado que se encuentre, lo agresivo que parezca. Es lo que se conoce como el índice de Gleason. Y con todo ello se decide entre las diferentes opciones.

Una es, simplemente, la de vigilar: es lo que se llama “el tratamiento expectante”. Realizar exploraciones y análisis periódicos y frecuentes de PSA para controlar que el tumor no progresa. Suele adoptarse cuando el paciente ya es mayor, en especial si el tumor no es muy agresivo. En pacientes jóvenes, sin embargo, lo más usual es tratarlos, ya sea con cirugía (la extirpación de la próstata mediante diferentes abordajes) o con radioterapia, porque las posibilidades de que en algún momento den problemas importantes son mayores. Aunque la eficacia de las dos técnicas es parecida, Alcaraz se decanta por la cirugía: “a largo plazo, aunque no ha sido completamente evaluado, parece dar mejores resultados”. Pero también hay que tener en cuenta los efectos secundarios, cada vez menos frecuentes, pero que aparecen aún en un número importante de los pacientes y que suelen tener que ver con incontinencia urinaria y con impotencia. Si aparecen, estos problemas son inmediatos tras la cirugía, pero pueden tardar más de un año en desarrollarse en el caso de la radioterapia.

Otras opciones son menos agresivas, pero también menos eficaces. Están por ejemplo la crioterapia (el tratamiento mediante gases administrados a través de agujas que congelan el tejido de la próstata) o la braquiterapia. Esta consiste en alojar una especie de semillas radiactivas en contacto con la próstata para que vayan destruyendo las células. Tiene menos efectos secundarios que la radioterapia, pero como afirma el doctor Alcaraz “solo compite con el tratamiento expectante”. Es decir, no es una opción a tener en cuenta cuando el tumor es agresivo o ya está extendido.

En general, detectado a tiempo, el cáncer de próstata tiene un buen pronóstico. Pero alrededor del 25% de los casos o se detectan demasiado tarde o en ellos el tratamiento no es completamente efectivo. En esos casos el tumor se disemina en forma de metástasis, que acaban sobre todo en los huesos. En esos casos ya no es posible la curación, pero aún existen posibilidades para cronificarlo, para convivir con él un tiempo más. En estos casos se suele recurrir a la hormonoterapia, a la supresión casi total de la testosterona, la hormona típicamente masculina.

La próstata, la “mama” de los hombres 

En 1941, el médico canadiense Charles Huggins descubrió y demostró que el cáncer de próstata era especialmente sensible a las hormonas, en concreto a andrógenos como la testosterona, la hormona típica masculina. Ese descubrimiento fue clave, por una parte para que le concedieran el premio Nobel de Medicina en 1966, pero sobre todo para instaurar la hormonoterapia, un tipo de tratamiento que al disminuir la testosterona reduce y controla durante un tiempo la enfermedad. Es en cierto modo como lo que sucede en una buena parte de los tumores de mama, los considerados dependientes de estrógenos, las hormonas femeninas. En esos casos las pacientes suelen tomar tamoxifeno, un medicamento que bloquea su acción y que ayuda al tratamiento o al control de la enfermedad.

En los primeros años no se sabía cómo frenar la testosterona, así que a los enfermos se les practicaba una castración quirúrgica, es decir, se extirpaban los testículos —los principales productores de la hormona— mediante una operación. “Afortunadamente, ahora ya no es necesario”, comenta Antonio Alcaraz. Con el tiempo se desarrollaron los llamados agonistas de la LHRH, fármacos que inhiben las señales que manda el cerebro para producir la testosterona (y que permiten hacer una “castración química”). ¿Los problemas? Que suelen dar lugar a problemas de erección y disminuyen el deseo sexual, pero también que su acción suele ser temporal. El tumor cambia y evoluciona adaptándose a la nueva situación y busca nuevas vías para abastecerse de testosterona. Por eso, entre los fármacos más novedosos y entre los que más se están investigando, están aquellos que consigan vencer esta resistencia. Pero también se buscan nuevas dianas moleculares y se investiga en el papel del sistema inmunitario para atacar el tumor. No en vano, la única vacuna aprobada contra cualquier tipo de cáncer fue aprobada contra el cáncer de próstata.

Los nuevos tratamientos, las nuevas búsquedas

Entre uno y cuatro años después de empezar la hormonoterapia, los tumores se vuelven resistentes al tratamiento. “Pero la mayoría siguen siendo sensibles a la testosterona”, apunta el doctor Morote. Lo que hacen es variado: pueden multiplicar los receptores para la hormona, de forma que con dosis mucho más bajas consigan sus mismos efectos. “Pero también pueden producirla por ellos mismos”, añade Alcaraz, mediante caminos diferentes a como lo hacen los testículos. Dos de los fármacos más novedosos para el cáncer de próstata interrumpen estos mecanismos. La enzalutamida bloquea los receptores. La abiraterona corta los caminos alternativos. También puede usarse un tipo particular de quimioterapia, curiosamente también muy empleada en el cáncer de mama, el docetaxel.

Antonio Alcaraz, jefe del servicio de urología en el Hospital Clínic de Barcelona

Lo que no existen aún son las llamadas “terapias dirigidas”, unas de las principales protagonistas de la medicina personalizada, y que se basan en atacar peculiaridades genéticas que pueden presentar algunos tumores. Por ejemplo, el llamado imatinib cambió toda la perspectiva sobre un tipo particular de leucemias, aquellas que llevaban el llamado cromosoma Philadelphia, una mutación particularmente agresiva. De no tener apenas tratamiento, el imatinib consigue ahora controlarla en prácticamente la totalidad de los casos. Otros fármacos dirigidos se usan también en tumores como los de pulmón, colon o mama (con mayor o menor éxito, porque las resistencias terminan apareciendo casi sin excepción). Pero nada así existe para el cáncer de próstata. “Es un tumor muy extraño, más que un tumor parece una degeneración, un envejecimiento”, sostiene Alcaraz. Los análisis genéticos muestran que hay pocas mutaciones, que estas apenas se repiten y que la mayor parte de los cambios son multiplicaciones de fragmentos o reagrupaciones de cromosomas. Eso dificulta mucho encontrar un fármaco útil. Solo hay una reagrupación frecuente, que parece afectar a la respuesta a las hormonas, pero por el momento no hay ningún fármaco que parezca poder anular su acción.

Pero está la inmunoterapia, el uso del propio sistema inmunitario para luchar contra los tumores, que es la nueva esperanza en la lucha contra el cáncer y que ya está revolucionando algunos tratamientos como los que se emplean contra el cáncer de piel. Gran parte de esos éxitos se consiguen soltando los frenos del sistema, frenos que el tumor consigue activar en su propio beneficio. Son los fármacos llamados “inhibidores de los puntos de control”. Pero de momento el que se ha probado (uno de los primeros que apareció) no parece efectivo en cáncer de próstata. “Posiblemente porque haya que darlo antes, no una vez que el tumor se ha diseminado, como se ha hecho hasta ahora”, sostiene Morote.

Paradójicamente, aunque las vacunas contra el cáncer están teniendo menos éxito de momento, la única aprobada fue para el cáncer de próstata, ya que parecía aumentar unos meses la supervivencia. “Pero era muy complicada”, apunta Morote. Para fabricarla había que extraer de la sangre del paciente células dendríticas, una suerte de “profesores” del sistema inmunitario que enseñan a los linfocitos a atacar al tumor. Después había que incubarlas durante un tiempo en el laboratorio con una proteína propia del tumor, y una vez entrenadas había que devolverlas a la sangre del enfermo. Además “era carísima, costaba unos 300.000 euros cada tratamiento, y la empresa quebró”, comenta Alcaraz. Ahora mismo se investiga con varias vacunas más sencillas, en las que virus inofensivos se usan para “enseñar” directamente proteínas del tumor (como el propio PSA) y para estimular a las defensas para que lo ataquen.

Cuando se pregunta a los expertos por los tratamientos más importantes que se esperan de aquí a unos años, ambos coinciden: “no parece que algo revolucionario vaya a aparecer pronto”. Por eso para Alcaraz es importante poder usar lo que ya tenemos. Aunque aún no hay estudios definitivos “es clave aumentar la disponibilidad de tecnologías como el uso del robot en las cirugías, porque parece mejorar la eficacia y sobre todo disminuye los efectos secundarios, pero no en todos los lugares está disponible”. En cualquier caso, ambos sostienen que habrá avances. La introducción de vacunas más potentes y más sencillas será de utilidad, así como nuevos fármacos ahora en desarrollo que mejoren las resistencias a los tratamientos.

Es lento y silencioso, lo cual a veces tiene ventajas. Pero, como cobrándose su parte, eso también esconde seguramente parte de los inconvenientes.

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Y además:

¿Cuáles son los factores de riesgo? ¿Se puede prevenir?

El cáncer de próstata tiene una genética “extraña”

Hay algo paradójico en el cáncer de próstata. La genética parece explicar hasta el 42% del riesgo de padecerlo, pero no hay ninguna mutación que se pueda analizar con eficacia para prevenirlo. Esto es así “porque el riesgo se acumula a través de la suma de muchos cambios que pueden suceder en el ADN, pero que individualmente apenas explican un porcentaje muy pequeño de los casos”, apunta Antonio Alcaraz. Uno de esos cambios puede tener lugar en los genes BRCA, relacionados con la reparación del ADN. Genes que ya se han bautizado popularmente como los de “Angelina Jolie”, porque una mutación en uno de ellos hizo que la actriz decidiera extirparse las mamas y ovarios, ante el riesgo de desarrollar un cáncer. Pero en el caso de los hombres y la próstata ese riesgo es mucho menor.

En general, los factores de riesgo establecidos son “la edad, tener familiares directos que hayan desarrollado un cáncer de próstata y la obesidad”, apunta Alcaraz. Parece evidente que hay factores ambientales que contribuyen porque, por ejemplo, la segunda generación de emigrantes japoneses a Estados Unidos tiene un riesgo bastante más alto que aquellos que no abandonaron las islas. “Pero es muy difícil saber qué es lo que lo causa”, sostiene Morote. “La obesidad y la falta de ejercicio físico parecen los factores de riesgo más establecidos, por eso en general, para prevenirlo, se suelen aconsejar medidas similares a las que se dan para disminuir el riesgo cardiovascular. Esto es: una dieta sana y variada, ejercicio físico y evitar la obesidad”.

También se ha probado con fármacos. Con cierta lógica, como el tumor depende en general de la testosterona, si algo la reducía también debería disminuir la probabilidad de que este apareciera. Por eso se probó con el finasteride y la dutasterida, fármacos que bloquean en cierta medida la producción de testosterona y que se usan para proteger de la calvicie (a costa en bastantes casos de una pérdida de deseo sexual). Pero no terminaron de funcionar. Aunque son eficaces para prevenir la hiperplasia benigna de próstata, solo disminuían ligeramente el riesgo de los tumores menos agresivos, que son más fácilmente tratables o que apenas si necesitan observación. Y no actuaba contra los más agresivos, aquellos que suponen el verdadero desafío.

El camino del diagnóstico 

El 50% de los hombres mayores de 80 años esconde un cáncer de próstata, aunque la mayoría no lo note ni vaya a morir por su causa. “Y la cifra sería del 100% si miráramos a los de más de 100 años”, asegura Antonio Alcaraz. Y en esos números está gran parte de la idiosincrasia de este tumor: que no suele dar síntomas, por lo que si se espera a ellos, seguramente esté ya diseminado, y su pronóstico sea infausto. Pero que si se detecta a tiempo no necesariamente implica un beneficio: muchos podrían haber vivido el resto de sus vidas tranquilamente ajenos a él, pero a cambio van a pasar por el trance de saber que esconden un tumor, que quizás se decida tratarlo, que puede haber efectos secundarios, y que podría no haber sido necesario.

Por eso hay que buscar un equilibrio. Para detectarlo a pesar de la falta de síntomas se usa lo que se llama el Antígeno Específico Prostático (PSA, por sus siglas en inglés), una proteína que fabrica la próstata para disolver el líquido seminal y que los espermatozoides puedan avanzar por él. En general sus valores en sangre son muy reducidos, pero aumentan en el caso del cáncer (y también en casos de hiperplasia benigna de próstata o de prostatitis, enfermedades molestas pero considerablemente más inofensivas). Las recomendaciones actuales son hacer un análisis hacia los 40 años, y con esos valores establecer un riesgo. Si este es bajo, bastará con repetirlo cada aproximadamente 8 años. Así hasta los 70-75, porque es un tumor de crecimiento lento, y de poco servirá detectarlo si la esperanza de vida es ya menor a los 10 años.

Si el valor hace levantar sospechas, generalmente se procede a una biopsia: la toma de parte del tejido de la próstata para evaluar su estado. Y a partir de ahí se decidirán los caminos a escoger, en función de la calidad y las expectativas de vida, de las características del tumor. Entre las opciones: la cirugía, la radioterapia, o la simple vigilancia, el análisis periódico del PSA para comprobar que el tumor se mantiene bajo control.

Publicado por Jesús Méndez

Escritor y periodista científico. MD, PhD

  1. Permítame una sugerencia, relacionada con su comentario a terapias alternativas a la cirugía tradicional prostática, cuando las califica de menor eficacia, especialmente en lo que a la Braquiterapia de baja o de alta tasa se refiere.
    Pierda muy pocos minutos leyendo algo actualizado sobre esta terapia. Hay muchos estudios definitivos; como ejemplo sencillo le ofrezco este:

    http://www.braquiterapia-prostata.net/resources/archivos/archivo_e1b44ac6bdbbce6ad8b321cb35afb137.pdf

    Para los pacientes adecuados, las ventajas de la braquiterapia prostática (desde 1980-1984 a la fecha presente ha evolucionado bastante) frente a la cirugía, son ya indiscutibles. No solo en seguimientos de hasta 20 años de pacientes intervenidos, que revelan, y repito, en enfermos aptos como candidatos a esta terapia, una tasa de supervivencia no inferior a la quirúrgica, además de menores molestias, frecuencia y plazo postoperatorios, sino una casuística netamente inferior en problemas posteriores crónicos de impotencia, incontinencia y alguno más.

    Si además, se trata de enfermos jóvenes y si estos son candidatos aptos para braquiterapia, difícil resulta, teniendo en cuenta la estadística médica de padecer tales problemas crónicos, ofrecer como mejor opción la intervención quirúrgica clásica.

    Un saludo y gracias por su artículo.

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